Dekompresijska bolest u ronjenju na dah

Dekompresijska bolest je ronilačko oboljenje poznaje svaki ronilac koji roni s autonomnim ronilačkim aparatom (ronjenje s bocama). Dekompresijska oboljenja (DCI) mogu biti vrlo ozbiljna, pa su stalni predmet istraživanja hiperbarične medicine. Dugo se vjerovalo kako je dekompresijska bolest isključivo vezana za ronjenje s autonomnim ronilačkim aparatima. Međutim, neka zapažanja koja datiraju još sredinom prošlog stoljeća govore nam kako to nije bolest koja pogađa samo autonomne ronioce, već da se događa i u apneji (ronjenju na dah). Odgovorimo za one koji to ne znaju - što je to dekompresijska bolest? Dekompresijska bolest (u nastavku: DB) je specifično oboljenje organizma koji se u određenom vremenu izlaže povišenom tlaku, te kada se sa povišenog naglo prelazi na normalan tlak, a koje je uzrokovano nastankom i povećanjem plinskih mjehurića koji u krvotoku ili tkivima začepljuju krvne žile. Zadnjih dvadeset godina zabilježeni su slučajevi određenih tegoba na koje su se nakon podvodnog ribolova žalili vrhunski, podvodni ribolovci. Kako se radi samo o podvodnim ribolovcima koji imaju sposobnosti zaranjati na velike dubine i vrlo rijetkim slučajevima, rezultati istraživanja DB u apneji su vrlo skromni. U ovom tekstu poslužiti ćemo se rezultatima istraživanja dr. Nicolasa Herana i zapažanja drugih liječnika o ovoj pojavi.
Oboljenja sakupljača bisernica na dah u južnom Pacifiku na području otoka Tuamutu, opisao je I. Truc davne 1947. godine. Ovu bolest domorodci su nazvali Taravana. Iz praktičnih razloga tehnike uzgoja bisernica i tehnoloških razloga korištenja autonomne opreme, oboljenja domorodaca – lovaca na bisernice više nema, ali je zanimljivo opisati kako su oni vršili zarone. Lovci na bisernice morali su na dah zaranjati na dubine od 20-45 metara. Koristili su samo rukavice za sakupljanje školjki i masku, a prije samo naočale za ronjenje. Prije svake apneje, radila se priprema disanja u trajanju od nekoliko minuta, a prije zadnjeg udaha, izdah označavao se određenim zvukom zviždanja. Brzinom od 1m/s, ronioca je na dno „vukao“ uteg od 6 kg kojeg je isti držao između svojih nogu. Uteg bi ronilac ostavljao na dnu, a kojeg bi pratilac u brodici kasnije pokupio. Berba bisernica na dnu trajala je od 30 do 60 sekundi. Nakon čega ronilac izranja uspinjući se uz pomoć konopa koji je vezan za brodicu. Ukupno vrijeme apneje trajalo je od 90 do 120 sekundi, a efektivno lovac na bisere obavio bi oko 15 do 18 urona za 6 sati lova. To bi značilo kako lovci na bisere obave uron svakih dvadeset minuta u trajanju do dvije minute.

Taravana

Na jeziku domorodaca Pacifika, „Taravana“ znači „pasti u ludilo“ (engl. „to fall crazily“).  Ribari su je nazivali „biser ludosti“ koji se pojavljuje u kasnijem dobu dana i koji navodno ubrzava tempo i ritam zarona. Prema zabilješkama dijelili su je u tri skupine simptoma. Prve su bile manje tegobe manifestirane vrtoglavicom, mučninom i tjeskobom. Drugu grupu simptoma činile su nezgode nesvjestice koje nisu ostavljale posljedice, ali su dovodile do mogućeg utapanja. Treću grupu činili su simptomi poremećaja centralnog živčanog sustava koji bi rezultirali senzornim, motoričkim, fiziološkim i psihološkim problemima. Prve dvije grupe simptoma poznate su većini podvodnih ribolovca, dok onu treću grupu koja predstavlja teške i moguće trajne posljedice vezane su za našu temu – DB u apneji. DB u apneji je često opisana kao Taravana iako njezini klasični simptomi nemaju identične simptome kao DB težeg oblika.
U knjizi „Otok Kon-Tiki“ B. Danielsson opisao je mnoge slučajeve nezgoda na otoku Takume (Tuamutu). Godine 1965., drugi autor Cross, opisuje 45 nesreća na otoku Hikueru, gdje je 235 ronilaca na dah radilo oko 6 sati dnevno. Od toga navedeni su slijedeći simptomi: 34 ronilaca imalo je vrtoglavicu, mučninu i tjeskobu, 6 paraliza, 3 gubitka svijesti i dva smrtna slučaja. Pojave nezgoda su evidentirane u 95% slučajeva sa znakovima i simptomima nakon nekoliko sati ili dana, a ronioci nisu bili u mogućnosti disanja čistog kisika. Cross ove nezgode paralitičkih oblika povezuje sa Taravanom, odnosno nezgodama koje je opisivao I. Truc u svojoj knjizi iz 1947. godine. Spomenimo još istraživanja dr. Pauleva koje je 1969. godine provodio na sebi. Obavljeno je 60 apneja od 15 do 20 metara u vremenu od pet sati. Svaka apneja trajala je 1 do dvije minute, uz zaron brzine 0,8 m/s i izronom brzine 1,5 m/s. Uroni su rezultirali slijedećim simptomima: mučnina, vrtoglavica, bol u zglobovima, smanjenje mišićne snage, bol u prsima, teško disanje, poremećaji vida i osjeta. Dr. Paulev je podvrgnut hiperbaričnom tretmanu, ali su mu ostale posljedice slabosti u jednoj ruci. Nemogućnost izvođenja voljnih pokreta (pareza) su česti slučajevi DB, posebno gornjih udova, kao i poremećaji govora. U jednoj studiji koja je obrađivala ribare evidentirani su mentalni poremećaji ribara koji su ronili na dah, dok u istoj populaciji nisu zabilježeni slučajevi DB uzrokovane autonomnim ronjenjem.

Podvodni ribolov

Kao što smo već naveli, slučajevi DB u apneji su vrlo rijetki, dok tradicionalnih lovaca na bisere više nema, vrlo je teško doći do evidentiranih slučajeva. Redovito podvodni ribolovci ne žele prijaviti ove pojave već rješavaju nastale tegobe disanjem čistog kisika iz aparata za pružanje prve pomoći kisikom. Zato se slučajevi DB u apneji mogu zabilježiti na najvećim natjecanjima u podvodnom ribolovu. Prva zabilježena nesreća dogodila se tijekom Europskog prvenstva 1987. godine na Balearima. Tijekom drugog dana lova dva mlada španjolska natjecatelja lovila su na dubini od 30 metara. Jedan od njih požalio se liječniku na poremećaje osjeta, trnce i parezu desne ruke, dok je drugi prijavio paralizu dijela lica (facijalis). Svi znakovi i simptomi su nestali nakon liječničkog tretmana u dekompresijskoj komori, a to je ukazivalo kako se radi o DB u apneji. Nakon liječenja ova dva lovca nisu imali nikakve trajne ili druge posljedice.
Slijedeći slučaj dogodio se podvodnom ribolovcu koji je 5 dana u prosjeku lovio 5 sati dnevno do dubine od 40-45 metara. Ukupne apneje trajale su 2 minute sa vrlo kratkim odmorom od 4 minute na površini. Podvodni ribolovac se požalio na svrab kože, nadalje bol u ramenu i konačno paralizu desne ruke. Brzi transport do hiperbarične komore, otklonio je nastale tegobe i zaključak liječnika je bio kako se radilo o DB u apneji. Slijedeći slučaj DB dogodio se francuskom natjecatelju u podvodnom ribolovu u dobi od 31 godine. Natjecatelj je trenirao dvije godine, prakticirajući lov od 7 do 8 sati tri puta tjedno do dubine od 30 metara. Nevolje su započele s umorom, nesanicom i bolovima u želucu. Nekoliko dana kasnije, pojavila se neosjetljivost prednjeg desnog bedra, poremećaj osjetljivosti na desnoj ruci. Slučaj je ispitan u bolnici i dijagnoza je glasila - DB u apneji. Nakon četiri hiperbarična tretmana sve tegobe su prestale i natjecatelj se vratio na trening. Iako su se probavni problemi i neopisiv umor na kraju dana nastavljali, ovaj podvodni ribolovac prestao je s treninzima nakon jakih glavobolja koje su bile toliko intenzivne da su graničile s gubitkom svijesti. Deset godina kasnije ovaj podvodni ribolovac se i dalje žali na probavne smetnje i kronične bolove u prsima. Rezultat takvih kroničnih tegoba je mogućnost trajnih posljedica DB, uzrokovanog stacionarnim mjehurićem koji je začepio jednu od kapilara u krvotoku.
Jedan od vrhunskih i još aktivnih podvodnih ribolovaca u 48 godini života doživio je nekoliko slučajeva DB u apneji. U listopadu 1989. godine lovio je na dubinama od preko 40 metara. Tijekom ribolova dogodio mu se poremećaj vida, veliki zamor mišića i poteškoće u govoru. Nakon odmora u brodu simptomi su nestali za 6 sati. Slijedeće godine lovio je na dubini od 30 metara u kontinuitetu od 15-20 apneja na sat. Pet sati nakon lova došlo je do svrbeži kože, osjećaja trnaca u desnoj ruci i poremećaja ravnoteže. Svrab kože traje tri dana uz lagani poremećaj ravnoteže. Slijedeći mjesec kod lova na kirnje ponavlja ribolov na dubini od 28 metara u trajanju od 1 sata i 28 minuta s brzim ritmom od 25 apneja na sat, te nakon toga još jedan sat i 15 minuta na dubini od 31 metar u istom ritmu. Nakon toga žali se na osjećaj hladnoće, trnce u desnoj ruci, ima nerazgovjetan govor, zamagljen vid i poremećaj ravnoteže. Znakovi i simptomi su spontano nestajali u roku od 10 minuta, dok je poremećaj ravnoteže ostao narednih desetak dana. U slijedećim mjesecima kod ovog lovca ponavljali su se slične tegobe, pa je zatražio liječničku pomoć. Nalaz liječnika nije bio upitan. Uslijed višestrukih kratkotrajnih oboljenja DB podvodni ribolovac je doživio nekroze moždanog debla uslijed mjehurića koji je začepio krvne žile, a tegobe ravnoteže su ostale kao trajne posljedice.

Podvodni skuter

Podvodni skuteri danas se često koriste kod pregleda terena za velika natjecanja u podvodnom ribolovu. Tako je zabilježen jedan slučaj DB u kod ronjenja na dah uz pomoć podvodnog skutera. Podvodni ribolovac je uz pomoć podvodnog skutera pregledavao teren za podvodni ribolov u trajanju od dva sata na dubini od 25 do 29 metara. Zaroni su trajali od 1 do 2 minute, a odmor i priprema urona na površini je trajala oko dvije minute. Pet minuta nakon izlaska iz vode uočio je poremećaj vida u kojem vidi svoje ruke vrlo izdužene, ima poremećaj motorike ruku jer nije u stanju skinuti rukavice, a pri pokušaju ustajanja gubi ravnotežu bez mogućnosti oslanjanja na noge koje su otkazivale. Problemi s koordinacijom traju dva sata, a slijedeća tri dana ronilac se zalio na neobjašnjiv umor, bolove u leđima, vratu i glavi, a poremećaj ravnoteže je trajao još mjesec dana.
Sve ove slučajeve naveli smo iz više razloga. Prvi je što želimo vrhunskim podvodnim ribolovcima i natjecateljima ukazati na moguću opasnost DB u apneji. Drugi je razlog što će neki lovci možda prepoznati ove tegobe koje su nakon ronjenja nestale, a da nisu bili svjesni o uzroku i mogućim posljedicama DB u apneji. Konačno i najvažnije je preventivno djelovanje. Nadamo se da će ovaj tekst pomoći oni kojima se dogode neke tegobe, uzročno ih povezati s načinom na koji su obavljali urone i odmah prepoznati da li se rado o tegobama koji mogu ukazivati na DB. Možda ćemo tako sebi ili drugome pomoći i eliminirati trajne zdravstvene posljedice. Ako smo svjesni opasnosti DB, odmah ćemo zatražiti od najbliže zdravstvene ustanove disanje čistog kisika i pregled od strane liječnika hiperbarične medicine. Konačno, nevjerojatno je da organizatori natjecanja u podvodnom ribolovu, od klubova do nacionalnog saveza, ne vode računa kako se komplet za pružanje prve pomoći kisikom neizostavno mora nalaziti kod liječnika na svakom natjecanju.

Nastanak dekompresijske bolesti

Iz primjera smo mogli uočiti kako DB u apneji nastaje kod dubokih i dugotrajnih urona. Pored toga nastaje i kod višestrukih urona na dubinama nešto preko dvadeset i pet metara, uz kraće pripreme urona na površini i u kombinaciji sa više od 20 apneja po jednom satu. DB je povezana s trajanjem boravka na dnu i dubinom, odnosno izlaganju lovca povišenom tlaku u nekom vremenu. Prema fizikalnom zakonu proces otapanja plinova u krvotoku je onoliko puta veći, koliko je puta veći tlak na određenoj dubini. Tako će proces otapanja plina kojeg smo udahnuli na površini i koji tijekom apneje prelazi u krvotok, biti toliko puta veći koliko puta je veći tlak. Dakle, na dubini od trideset metara u našem krvotoku otapa se 4 puta više plina od normalnog. Ako to potraje određeno vrijeme organizam se zasićuje povećanom količinom otopljenog plina. Problem nastaje pri izronu, kada organizam prelazi na sve manji i manji tlak do površine, kada otapanje plina smanjuje, volumen mjehurića raste, a višak otopljenog plina pretvara u mikro-mjehuriće u krvotoku. Ta pojava nam je svima poznata kada otvaramo bocu gaziranog pića koja je pod tlakom. Kada otvorimo bocu (smanjimo tlak u boci) tekućina oslobađa višak otopljenog plina kojeg je do tada povišeni tlak održavao u otopljenom stanju. Padom tlaka u bilo kojoj tekućini, što uključuje i krv, višak otopljenog plina se oslobađa u obliku mjehurića. Cirkulacija mikromjehurića u krvotoku može rezultirati i spajanjem mikro-mjehurića u sve veće, a koji su sposobni začepiti male krvne žile kao što su kapilare. Fizički čep kojeg je prouzročio mjehurić plina u krvotoku dovodi do disfunkcije organa ili tog dijela organizma, dok je moguć i potpuni gubitak funkcije toga dijela organizma.  

Krivulja sigurnosti

Godine 1965. nastala je krivulja sigurnosti od strane dr. Lamphiera. On je odredio vrijeme apneje u skladu s dubinom i omjerom (koeficijent - K) između vremena provedenog na površini i vremena provedenog u apneji. Koeficijent « K » jednak je dvostrukom vremenu na površini od onog provedenog u apneji. Dr. Lamphier je svoje rezultate izrazio u obliku krivulje na slici. Primjerice, ako obavljamo ribolov na dvadeset metara u trajanju urona od 1 minute, s odmorom na površini od 2 minute i ukupnom vremenu lova od 90 minuta, možemo kazati kako ronimo u granicama krivulje sigurnosti u apneji. Iako se lako može izračunati, ova krivulja sigurnosti ne govori koliko urona možemo napraviti, a da bi podvodni ribolov mogli obavljati u granicama krivulje sigurnosti. Mišljenja sam kako je vrlo teško koristiti ovu krivulju, kao i raditi obračune po istoj, već je možemo prihvatiti kao rezultat medicinskog istraživanja ili zapažanja.